身份证号码

师资证号码

师资注册地

拟加入协会（分会）

家庭住址

手 机

师资类型

中国红十字会救护师资□ CPR+AED救护师资□ 助教师资□

师资星级

无□    一星□   二星□    三星□   四星□  五星□

师资等级

无□    初级□   中级□    高级□

受训情况

（请填写参加初训和复训的时间、地点、培训单位）

获奖情况

注册地协会（分会）意见

（注册地与拟加入地不一致时填写）

审批人签字：       时间：

拟加入协会（分会）意见

审批人签字：       时间：